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2023年7月14日，昌樂新邁紙業有限公司發生一起機械傷 害事故，造成1人受傷(經搶救無效死亡)。該事故發生在全省 開展工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治期間，與山東天 陽紙業有限公司“6 ·9”機械傷害事故的行業相同、時間相近、 原因相似，且省廳三令五申“全面摸排同行業企業，組織同類型、 同工藝、同設備企業認真開展自查自糾，督促指導企業規范安全 設施設計，落實各項技術防控措施”,發生事故實屬不該、教訓 深刻。現將昌樂新邁紙業有限公司“7 · 14”機械傷害事故警示 信息予以公布，供各市和企業參閱，請有關單位舉一反三、引以為戒。 一、事故及事故單位基本情況 2023年7月14日20:16分左右，昌樂新邁紙業有限公司完成車間發生一起起重傷害事故，造成1人受傷，后經搶救無效死亡。 昌樂新邁紙業有限公司成立于2008年01月，位于昌樂縣經濟開發區首陽山路北側，法定代表人王長海，注冊資金51000萬元，類 型 為 有 限 責 任 公 司 ， 統 一 社 會 信 用 代 碼 ：913707256705418695,主要經營范圍：機制紙及高級紙板、造紙原料生產、銷售，造紙助劑銷售及以上產品的進出口業務；造紙技術服務等。該公司現有職工254人，主要產品為涂布白面牛卡紙，年生產能力50萬噸。廠區現有2個車間，分別為新邁抄紙車間、新邁完成車間，事故發生在新邁完成車間復卷工段。 二、 企業生產工藝簡介 
圖1:生產工藝流程簡圖 三、 事故發生經過 車間實行四班三倒工作制，7月14日20時16分左右，完 成車間復卷甲班班長劉某華(死者，下同),在準備吊運原紙母 輥時，站在地面放置的兩個紙輥中間，一手扶待吊紙輥紙頭，另 一手操作行車遙控器上升按鈕，控制行車吊運紙輥上升，因行車 往西偏斜，紙輥之間空隙較小，紙輥升起后將劉某華擠在兩紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部。 現場職工丁某培發現劉某華倒在地下后，立即通知周圍同事。20時19分，現場職工劉某榮電話通知復卷值班長田某華。20時20分，田某華立即撥打了“120”急救電話。20時28分，救護車到達事故現場，劉某華被送至昌樂縣人民醫院救治。 22時45分許，劉某華經昌樂縣人民醫院搶救無效死亡。 
圖2:事故發生位置照片 
圖3:事故發生位置照片 四、 事故原因初步分析 經勘察現場、人員問訊、調閱視頻監控、查閱資料，初步判斷：完成車間復卷甲班班長劉某華違反公司《行車安全操作規程》 第三項第1、2條“行車吊運過程中，嚴禁人員隨意進入吊裝作 業區域。吊運過程中，操作人員需站立側面，距離吊物底部，至 少5米以上安全距離”等相關規定，吊運紙輥作業時違規進入兩個紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部，具體原因正在進一步調查。 五、 事故暴露出的主要問題 一是現場安全管理存在明顯漏洞。作業人員安全意識淡薄， 在吊運紙輥作業時，違規進入兩個紙輥中間作業，值班長等現場管理人員未及時發現并制止其冒險作業行為。 二是設備本質安全不到位。在人員進入吊車危險作業區域后， 沒有設置吊車無法啟動或者工作的相關聯鎖等技術措施，導致操作人員出現違章操作或者誤操作時行吊不能立即停止作業。 三是安全生產培訓不到位。操作人員的安全意識薄弱，對安 全操作規程熟視無睹。同時，死者劉某華作為班長違章作業，該 企業、班組或其他員工可能也長期存在類似的違章作業行為，未得到有效制止和糾正。 四是未深刻吸取類似事故教訓，防機械傷害專項整治組織開 展不力。當地和企業未深刻吸取山東天陽紙業有限公司“6 ·9” 機械傷害事故等類似事故教訓，未落實省廳《關于開展工貿行業 機械傷害和物體打擊事故專項整治行動的通知》(魯應急函〔2023〕17號)要求認真開展專項整治，未采取防范機械傷害的技術措施，安全生產培訓、現場安全監護等管理措施也不到位。 六、 工作提示 一是請各市立即將此事故警示逐級轉發至所有造紙企業及 相關企業，特別是存在類似作業的企業，督促相關企業認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類事故發生。 二是請各市迅速全面倒查工貿行業機械傷害和物體打擊事 故專項整治部署安排、推動落實情況，全面倒查轄區內有關企業 吸取山東天陽紙業有限公司“6 ·9”機械傷害事故教訓、整改落實情況，督促指導企業落實各項防控措施，提升本質安全水平。 三是請各市務必督促企業加強危險作業安全管理，尤其是吊 裝等危險作業的票證審批、資格審核、現場管理、作業報告等各 環節管理，落實現場安全管控措施，加大現場安全檢查、巡查力度，嚴防“三違”作業行為。 山東省應急管理廳安全生產基礎處 2023年7月17日
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